各位縣直參保職工、縣直參保居民：

根據(jù)縣醫(yī)保局要求門診規(guī)定病種相關文件要求，我院將對參保職工、縣直參保居民門診規(guī)定病種、鑒定工作，具體要求如下：

一、申報時間：

正常工作日時間

二、申報病種范圍：

（1）居民慢病病種：20種

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、腦血管病后遺癥、高血壓Ⅱ期、癲癇、帕金森綜合征、器官和組織移植狀態(tài)、惡性腫瘤個人史、特指肺源性心臟病、強直性脊柱炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、慢性阻塞性肺病、慢性丙型病毒性肝炎、腎病綜合征、類風濕性關節(jié)炎、肝硬化失代償期、特指糖尿病伴并發(fā)癥、尿毒癥血液透析、精神病、肺結核、艾滋病抗體機會性感染。

（2）職工慢病病種：15種

惡性腫瘤、慢性腎功能不全失代償期、異體器官移植、急性腦血管病后遺癥、伴嚴重并發(fā)癥的糖尿病、肝硬化失代償期、心肌梗塞型冠心病、慢性支氣管炎肺氣腫、類風濕性關節(jié)炎、慢性心功能不全（心功能III級）、嚴重精神障礙、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、肺結核、丙型肝炎、尿毒癥血液透析。

3、重特大疾病病種：3種

I型糖尿病、甲亢、甲減

三、建立慢病準入制度

患者首次準入。患者首次申請慢病的,準備以下材料到醫(yī)保經(jīng)辦理準入。

（1）在二級及二級以上公立醫(yī)療機構近半年內住院病歷復印件、疾病診斷書、各種醫(yī)學檢查報告單；

（2）1寸彩色照片2張；

（3）身份證或戶口本；

（4）社會保障卡；

（5）由相關鑒定專家填寫完整的《南陽市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診特殊慢性病申請表》或《鎮(zhèn)平縣城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診特殊慢性病申請表》，經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機構審核批準后,由主管院長復核終審，達到慢病標準的建立個人檔案,檔案內容包括:門診慢性病申請表、二級及二級以上公立醫(yī)療機構近半年內住院病歷復印件、疾病診斷書、檢查報告單、1寸彩色照片、身份證或戶口本復印件等必要材料。

（6）門診慢性病、重大疾病、特藥申請、審批流程

5、建立慢病續(xù)期制度

慢病患者實行周期復審管理。每個慢病周期醫(yī)保辦要對上一周期的慢病患者病情進行復審, 對患者就醫(yī)、用藥情況進行審核,及時篩查不符合條件的患者。需提供以下相關手續(xù)：

（1）在二級及二級以上公立醫(yī)療機構近半年內住院病歷復印件或醫(yī)學檢查報告單；

（2）1寸彩色照片2張；

（3）身份證或戶口本；

（4）社會保障卡；

（5）慢性病、重特大，特藥續(xù)期流程

6、各門診專家應對慢病就診患者審驗人證、卡是否一致,及時為患者提供必要的服務。

6、慢性病、特藥、重特大報銷流程

（二）職工門診統(tǒng)籌

1、根據(jù)宛政辦<2022>42號文件《南陽市人民政府辦公室關于印發(fā)南陽市職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障實施細則的通知》規(guī)定，應當嚴格遵守基本醫(yī)療保險和醫(yī)療衛(wèi)生的各項法律、法規(guī)和政策規(guī)定，做到因病施治，嚴格掌握適應癥，做到合理診療、合理收費。

2、門診專家在參保人員就醫(yī)過程中要首先核對病人身份，確保人、證相符。

3、參保人員因下列情形發(fā)生的門診醫(yī)療費用，門診統(tǒng)籌基金不予支付:

(1)不符合基本醫(yī)療保險基金支付范圍的醫(yī)療費用。

(2)虛開、多開、弄虛作假的醫(yī)療費用。

(3)偽造、變造門診處方或門診檢查、檢驗報告單涉及的醫(yī)療費用。

(4)利用享受醫(yī)療保障待遇的機會非法獲取利益或協(xié)助他人非法獲益的。

(5)其他違反醫(yī)療保障規(guī)定的費用。

4、職工門診統(tǒng)籌報銷流程